العيادة
الاسم الأول
الاسم الأوسط
اسم العائلة
رقم الهاتف
المنطقة/المدينة
العيادة
الطبيب
الجهة(إذ كنت متعاقدا فاختر الجهة التي تتبعها)
مواعيد العيادة
النوع